初心に帰れ?

毎日毎日(仕事の日は)精神疾患を診ています、当然ですが。
それ以外の疾患は自分自身が診断治療することはなく、小耳に挟むだけです。
普段はそうなのですが、それで済まないことがたまにあります。
「心臓」に悪いです、気が小さいもんですから。

こないだ来られた方‥意識障害でした。
そういえば医師免許をとって1年目に「研修医当直マニュアル」を買いました。
意識障害をみたときには‥どんな検査して何を鑑別するかって、そういうマニュアルです。
それが自分にしっかり身についているかって‥?

わー‥夕方近くでした。
意識障害、脳血管疾患、引き受けてくれる病院を探す、見つからないと困る、、、もう走馬灯状態です。

意識障害以外に、局所徴候はありませんでした、そういえば。
しかしとって貰わないと困ります。
某病院の救急外来に脳血管障害の疑いで引き受けて貰いました。

そのあと入院されたとお知らせが来ました。身体所見がなくて精神症状だけなのによくも救急外来に送ったなこのヤローという失態だけは避けられました。
‥内科に入院と書いてあったのが気になりましたが。

まもなくご本人が再度受診されて、紹介状の返書を持参されて種明かしとなりました。
やっぱり身体状況の異変による意識障害だったのです‥脳血管疾患以外の。

意識障害を脳血管疾患とだけ結びつけたら、試験落ちること間違いなしです。
当たり前です。
おそらく学生時代とか研修医時代なら問題と解答がパッと浮かんだかも。
しかし、現在の私はパッと浮かびませんでした。

当院には検査設備は殆どありません。
でも考えなくていいという訳には行きません。
意識障害を起こす病態のうち、比較的多いものはすぐアタマに浮かばないとマズいです。
‥今考えて、低血糖高血糖低酸素高熱ぐらいかなぁ‥うーむ今もやっぱりマズいです。
ちなみに解答は、低ナトリウム血症でした。

対策としては、「研修医当直マニュアル」を本棚から探し出して時々眺める?
精神科外来やってて見逃したらマズいもののアンチョコを自分で作る?
多分自分の経験だけからだと、こういう事自体が滅多とないので、経験を蓄積していってとはならないのです。
さて、どれにしよう。

それはそうと、全然見当違いのこと言って送りやがったな!と思われてないか、つまらない事を気にしたりしています。

癒し効果プラス‥

学会でどの発表を聞くかって、賭けなんですねぇ。

一日一個当たりが出れば、ラッキーと思っています。

2日目の当たりは‥精神医学の哲学ってシンポジウムでした。
鈴木貴之という哲学の人が、生物・心理・社会モデルの話をしてくれました。
ナシル・ガミーという人が、生物‥モデルの批判を本に書いていて、私も数年前に買ったのですが途中までで挫折して‥いや始めの頁もとても面白かったけど‥どうして生物‥モデルがいけないかまで行きつかなかったのです。
それが数年ごしで、やっと分かりました。
ガミーは生物‥モデルを全否定したのではなくて、3つの側面を検討せず批判なく取り入れて社会的な問題のある方に(ついでに)薬もちょっと出しておこうか、みたいになるのをダメだと言ってるようです。
(鈴木先生の話を私なりに解釈したので、間違っていたらスイマセン)
私としては、これはとても納得で良かったのですが、それ以上に癒し効果があったのですね。

失礼なことを書くと、学会には鈴木先生みたいな、いわばガイジンさんがゲストスピーカーとして来るのです。
学際って大事だからねってことで。
で、学際。
数年前にどうも精神科臨床のお勉強に行きづまりを感じて、「そうだ、学際だ」と探検したことがあります。
医療人類学という取っつきやすそうな分野の先生を見つけて、著書を読んだり研究会に行ったりしてみました。
‥うーん、どこが臨床に役立つのか、私には分かりませんでした。
ところが何年か前の学会で、その先生が話していたんです。
そうか私が理解できないだけで、この先生は評価されているのか‥と思いました。
逆に自分は分かってないということかと、ちょっと凹みました。

今回の鈴木先生の話で、(私からみて)臨床に役立つ学際的な方向性が示されて、自分がそれをもし充分ではないとしても受けとれたことに、すごく安堵したのです。

あ、そういえば学会前夜にも癒し経験があったんでした。
ある研究会に(元)偉い先生が来るのですが、波長が合うのか、普通はあんまりそうは言われてないけどホントはそうだよねって内容のご発言が多いのです。
これは誹謗中傷かも知れませんが、その先生はかなり上から目線で、そう言っても喜びそうな感じがしないので、黙ってますけど。

司馬遼太郎の小説に、主人公が方々旅して師を探し歩くって場面があります。
そういうのを、研究会と学会に感じたのですね、めでたし、めでたし。
あ、休診してご迷惑をおかけしました。
診療のバージョンアップを期待しててください。ってそう簡単には行きませんが。

準・実況中継

今日は朝早くから家を出て、名古屋まで学会に来ました。

で‥聴こうと思っていた演題は会場満杯で、しかも地べたに座ったまま寝てしまいました。
降参して、もう出てきました。
きっと若くないので体力が追いつかないのです。
早くホテルに帰りたいのう。
しかしポイントを貰うために待ってないといけません。

今朝は5時起きです。
新幹線の中で寝ました。
朝一の演題でも寝ました。

2番目は結構面白かったので、聞いていました。
質問したら、変なコトを言われました。
でも座長の先生が援護射撃してくれ(たような気がし)ました。
考え過ぎ? 妄想?

午後一は、またつまらなかった。
で今日最後は満員でギブアップ。
今日の一日、何だったのでしょう。
つまらない話と、小刻みな居眠り。
睡眠リズムが崩れて寝つけなくなっても困るなあ。

やっぱり今日の個人的ハイライトは、2番目のシンポジウムです。
お題は統合失調症の神経心理とかって。
うち一つは、慶應大学の三村將先生の発表‥Sense of Agency という初めて聞く言葉についての研究でした。
自我障害で、何かを自分がやったか、他人がやったか分からなくなったりすることについて。
でも納得いかなかったのです。

パソコン上で、マークが動いている‥ブザーが鳴ってから被験者がボタンを押すと、マークがジャンプする。
被験者は、自分がボタンを押したからマークがジャンプした(と思う)かどうかを答える。

ボタンを押してからマークがジャンプするまでの時間を伸ばしていくと‥健常者では自分がボタンを押したからマークがジャンプしたと思う人が少なくなる。一方、パラノイアに人では健常者より、自分が押したからと思う人が多い。

ボタンを押したらマークがジャンプするよう設定してある。
‥だから自分がボタンを押したからマークがジャンプしたと思うのは正しい‥と思うよね、普通。
てことは、ボタン押してからマークがジャンプするまでの時間が長くなったときに、より正しく判断したのはむしろパラノイアの人でないかと、質問しました。
返答は、私には全然訳分からなかった。
だから再現できない。

席に戻った。
あとで座長の島根大学堀口淳先生が、このテストは被験者の能動性によって結果が左右されるかと聞いていました。

うーん。
例えば新しく集団に加わったとき、自分の振る舞いがどうとられるか、どういう反応されるかって気になる。
ていうか、気にしないといけない。
こういうときは、自分の行動と、相手の振る舞いとを関係づけて判断する傾向が強い筈だ。
その方が適応的だと思う。
いつでもかつでも関係づけてたら妄想的ってことにはなるけど。
だからね、パラノイアの人はいつでもかつでもで困る訳だけど、場合によっては必要な行動特性なのよね。

そういうことを考えたのだけど、殆ど全部が自問自答なのが残念だ。
だからこうやって書いちゃう訳だ。
全く執念深いなぁと自分でも思うけど。

でもせっかくの学会は楽しまないと。
そして自分の楽しみは、どうかこうかと追求することだから。

本日の中継おしまい。

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日本精神神経学会学術総会

実は6月22日午後から24日まで、休診にして学会に行くことに急に決めました。

よくある話で、専門医の資格を維持するためには学会に出席してポイントを取らないといけないのです。来年も出ないといけません。間に合ううちに気づいてよかった、ホッ‥何かイヤな気がして調べてみて、慌てて出席することにして、ぎりぎりセーフ。

安心したところでやっと総会のテーマが目に入りました。

精神医学研究・教育と精神医療を繋ぐ

ー双方向の対話ー

おー!   ホントか⁈

学会の言ってること‥ガイドラインやら、お偉方のセンセイやらの講演やら‥がイチ臨床医としてはどうも腑に落ちず、かと言って学会に物申すなんてことが出来る訳もなく、ま、お互いに無関係だよなと常々思っていました。

もちろんそうであってはいけない訳で、双方向の対話がなかったらどちらも破滅なんですけどね。

しかし教育・研究から医療への働きかけはあっても、その反対って難しいです。

だって医療の仕事しながら研究をまとめるのはホントに大変。研究ってのも、「学会」が認めた研究方式でないと認めてくれないし。‥つまり仮説検証型でないとダメ。仮説発見型は、そんなの研究じゃないと、某教授に高い所から言われたこともあります。バカじゃねえのと思いましたが、登って行って反論する訳にもいかず‥冗談です。

とにかく医療は仮説発見なので、それを研究と認めてくれないとこっちからの発信は難しいです。

で、プログラムにどれだけ双方向の対話があるのか眺めてみましたが、見つかりませんでした。後は現地でってことです。

こないだある会合で中抜き‥つまり来て登録して、帰るときに登録して、合間にはいなくていいかどうかを相談しました。

久しぶりにお会いした先輩医師を相手に、何聞いてるんでしょうね。

ということで、下旬には学会のため休診がありますので宜しくお願い致します。

私のお肌と、ステロイド

なんて言うか恥を晒すようですが、最近すごいへまをやっちゃいました。

‥顔の肌荒れがあまりにも治らず、業を煮やして市販の顔パックをしてみました。

効果はてきめんで、お岩さんになりました。まぶたが腫れて、目が開かないほどに。

もはや降参で皮膚科受診しました。

ステロイドを5日間処方されました。お肌はみるみるキレイになり、痒みもなくなり、身体が軽く、楽になって、ヤル気がもりもり湧いてきました。

のみ終わった途端、顔は元のひどい発疹だらけになり、それどころかステロイドをのむ前は何ともなかった顔以外にも発疹が!

ステロイドをやめた後のリバウンドって、たった5日間でも出るんですねー!

リバウンドはもっと連用してからの話だと思っていましたが、甘かったです。

向精神薬の効果も離脱症状も個人差がとても大きいので、安易に考えていました。

収穫としては、体調が精神面にどれぐらい影響するかを身をもって体験したことでしょうか。

しかし自慢にはならないですね。とほほ。

あ、付け加えると、薬が変更になってからお肌は調子良いです。やはり餅は餅屋!

「臨床的複眼視」

いや、ある文章を読んで、意を強くしましたって言いたいのですけどね。

言って良いのかなぁ。

というのは、長年の友達と勉強していて仲違いしたんです。

友達の探してきた論文に、私は同意できなくて、出来ないと言いました。

言い方が悪かった?

著者がそう言ってるだけでしょって。

社交を重んじれば言っちゃいけないかも知れないけど、一緒に勉強したい訳ですからねー。

で絶交されちゃった訳です。

今回は私の読んだ文章を出そうとしているのですが、著者がそう言ってるだけでしょと言われたら終わりなんですねぇ。

しかもつい最近ある人に意見を聞いたら、著者とは反対のこと言ってたし。

私は著者と同意見なんですが。

今度はまた、反対のこと言ってた人に絶交されるんでしょうか‥。

で、「臨床的複眼視」です。

分裂気質と広汎性発達障害の異同についてです。

あ、藤山直樹さんの第102回日本精神神経学会総会シンポジウムの文章についてです。

著者としては、異同は判明してないし、疾患特異的というよりは精神疾患一般に共通した治療・援助が大事だと云われていると思うんですね。

従来は分裂気質といわれてきたような症例が、どうやら最近では広汎性発達障害とされるみたいで、一体どうよとひそかに悩んでいた私としては大いに安心したのでした。

とはいえ問題があります。

患者に診断名やら、障害年金診断書やらを求められます。

どっちを書くか?

区別は判然としてないんだから好みで書けばって?

分裂気質じゃ通らないだろうから、もう一つの方にすればって?

うーどうも釈然としません。

釈然としない私なので、患者への説明も曖昧です。だってハッキリしないもんをハッキリ言ったら詐欺じゃん。

ってそんなアオい事を言ってて良いんでしょうか。

しかし大学を卒業して臨床医になって、ともかく先輩を見習って形を作って、それにもそろそろ飽きてきたお年頃なのですねぇ。

とはいえ世の中のお約束ってものもある訳で、今あるものを大事に仕事もしなきゃいけない。           かといって教えられたその通りに仕事するだけなんてつまんないし、医学がいつになっても未完の学問である以上はただ従ってちゃいけない筈。

じゃー結局どんな風に仕事をするのか?

どんな風に説明し、診断書を書くのか?

難題です。

ていうより、こうやって余計な事を考えるもんだから他人に絶交されないようにするのが、喫緊の課題です。

ここで喧嘩を売るなって

いや、喧嘩を売ってるのじゃなくて、ただの愚痴です。

うちに来られてる方で、他の科にも通ってらっしゃる方は多いです。

互いに何の薬を出してるかを見ます。

で! 当の患者さんを通じてコメントを聞くことがあるのですね。

ホントにそのドクターが言ったのか、もしかして取り違えじゃないかって可能性もあるのですけどね、妙に気になってそれでここに書く訳です。

個人特定できる訳じゃなし、いいですよね。

 

気分調整剤として抗てんかん薬を出すことがあります。

イライラしたり、怒りっぽいのを改善する目的です。

で、他科のドクターに言われた、らしいのです。

こんなに少量じゃ効いてる筈がないって。

はぁ?

まぁいろんな取り方があります。

精神科診断を他科ドクターがしてはいけない訳では全然ないので、あなた怒りっぽいよ薬効いてないよと言った可能性はあります。

しかし私が考えたのは別の意味でした。

身体科の薬には大抵、有効な投与量だとか有効血中濃度ってあります。

それに達してないと指摘されたのかなと思いました。

‥しかし精神症状に関して、そういうものは無いに等しいのです。

いくら投与したら有意差が出たって論文は山ほどあります。

が、統計的な有意差が、自覚的他覚的に効いたと感じるのと、別にリンクしてないのですね。

そういう論文は見たことありません。

ハミルトンで何点改善したら、臨床的に改善といえるのかって、そういう基準はないです。

ただ統計的に有意かどうかだけ!

だいたいああいう尺度も、症状を数値化するために質の異なるいろんな症状を無理やり一元的に点数にしてあるだけで、重みづけが正しいのかも分かったもんじゃありません。

あー書いているうちにコーフンしてきましたが、そういう訳で投与量と効くか効かないかって、断定できる訳ないでしょアンタ何言ってんのってことです。

‥いやまあまあ、断定したのかどうかも分からないのに怒っても仕方ありません。

でもまさかホントにそういう事言ったんじゃないでしょうねってついつい思ってしまうのです。

私も怒りっぽい? さぁ。

 

アスペ回答

ヤマダ電機のツイッターより‥

お客さんから、変わった動物の写真見させられて「これ飼ってるんだ、200万円した」という旨おっしゃったけど、興味もないしなんて返していいかわからず「命の価値って凄いですね」ってアスペ回答叩き出しちゃった。

この問答を、どう評価するか?

アンドリアセンの思考障害の評価には、乗るか?

的はずれの程度って数値化できるのか?

じゃー自分で調べろよってとこですが‥今日のところはこれでシャットダウン。

 

ASDとADHDの講演会

こないだと今日と、続けてASDとADHDの講演会に行きました。

こないだは滝川一廣先生、今日は県立精神医療センターに加藤進昌先生の話を聞きに。

‥これは職業上の関心ていうより、興味あるのですよね。
それらしい人って身近?にいますし、そもそも他科を含めて同業者には多いと聞きますし、都市伝説でしょうかね。
そういう目から見てどうなのよってのが、私の問題意識です。

‥これも都市伝説でしょうか?
精神遅滞の分布ってフタコブラクダになっているって。
特に理由なく知能の低めな人から高い人までいて、これが1つめのコブ。
胎児期からちっちゃい頃までの何かの問題で知能の発達が遅れた人がいて、その集団が2つめのコブ。
‥書きながら自信がなくなってきて、インターネットで調べようとしました。
でも知能ってんじゃ調べられないから知能指数で調べたら正規分布になるとか、正規分布になるようにテストが作ってあるとか書いてあって、ますます訳が分からなくなりました。
‥なんとなく分かったのは、精神遅滞には理由のはっきりしたものと、しないものがあるけど、それらが知能指数の点で2つの集団にはっきり分かれる訳ではなさそうでした。
あーどうかなぁ、ホントはこれも自信ない。
ボンヤリと、理由のはっきりした精神遅滞の知能指数は低い方に集まると思っていたのだけど、偏見だったのだろうか‥。

そもそも知能を測るってこと自体が結構いい加減みたいだし‥キリがなくなるので知能の話は強制終了。

で‥脳のいろんな部位と部位の活動度の関連性を調べると、定型発達とASDでは関連の度合が違うので、75%とか80%の人で弁別できるらしい。
示された図では関連の度合によって正規分布みたいなASDの集団と、定型発達の集団がフタコブラクダみたいに分布していた。

一方で自閉症の症状。テレビ番組でも紹介されたらしいが、ある自閉症患者の小学校のテスト答案‥
ある情景が描かれていて、「左の絵を見て、誰がどうだという文を作りなさい」といった設問。
ある自閉症患者‥左の絵を見た上で、それと全く無関係に誰がどうだという文を書いて、❌。

話を聞きながら、理解が追いつかなくなった。
脳の活動度の関連性の分布と、症状の話の対応が分からないのだ。
脳の活動度の方は数字で一元的に表せて、どうやら連続しているみたい。
しかし症状は? 「左の絵」から読み取った誰がどうだと、全く無関係な誰がどうだの中間はあるのか?
脳の活動度の関連度合がASDと定型発達の間ぐらいの人はどんな文を書くの?
それともコップに水を一杯に入れて、もうちょっとだけ入れても表面張力があるからこぼれなくて、ちょっとずつちょっとずつ入れていくと、ある点でこぼれる。入れた水の量は連続的でもこぼれるかこぼれないかの2つに分かれる。それと同じく脳の活動度の関連度合がある量を超えると、定型発達の人が書く文か、ASDの人が書く文かの2つに分かれるってこと?

話を聞きながら思考がフワフワ漂いだして、その状態で手を挙げて質問した。
当人がこれだから、私の質問を聞いた人は一体なにを質問しているのか分からなかったと思う。
いやぁねえ、何この人って‥被害妄想のような、正しい現状認識のような‥。
いずれにせよ、我ながら困ったちゃん。

そんで結局のところイメージがつかめずアタマに?をいっぱいくっつけて帰ったのでした。
いやーやっぱりASDだのADHDだのって難しいわ。

安眠法?

‥ある人から教わってきたのですが、どうでしょう?

診察室でおススメする勇気がないので、ここに書いてみました。
やってみたい方はご自由にどうぞ〜。

正月休みはインドに行きました。
街を歩いていて”INDIAN MUSIC SCHOOL” の看板を見つけ、行ってみたらその日から習うことになりました。

何をかって、まず発声。
で! 何なんでしょうか? インドだから?
教わったのをそのまま書きます。
体にはチャクラというものがある。
まず肛門。ああ〜と声を出すときには、そこが振動する。
次は腹。え〜と言うと、腹が振動する。
い〜と言うと、胃が振動する。
う〜と言うと、心臓が振動する(?)。
お〜というと、喉が振動する。
次のお〜で、第3の眼つまり眉間が振動する。
おーむ〜と言うと、頭蓋が振動する。

おーむOMは、全世界をも意味する。
‥それでもって、繋がりが分からないのだけど、寝る前に胡座を組んで目を閉じておーむ〜と唱えれば、心が落ち着いてよく眠れるというのです。

職業を聞かれて精神科医だと答えたら、先生は喜んで、来た人に是非教えてあげなさいと言っていました。
よく眠れるように「おーむ〜」って唱えるようにって?

えーそりゃマズいんでないの?
何とか真理教と間違われるかも知れないし、とにかく宗教チックだし、普通ひくよねー怪しいクリニックになっちゃうよねーと思いました。

あーインドではヨガもやりました。
始めと終わりには先生と一緒にサンスクリット語のマントラを唱えます。
‥何とかかんとか、おーむ、しゃんてぃー、しゃんてぃー‥って。
しゃんてぃーとは「平和」だそうで、「世界が平和でありますように」ってことですね。
ま、それなら良いが。

ともかく「おーむ〜」と言ってみたい方は言ってみて、もし良く眠れたら教えてください。